Curativos - feridas

Introdução

A pele constitui uma barreira mecânica de proteção ao corpo, além de participar da termorregulação, da excreção de água e eletrólitos e das percepções táteis de pressão, dor e temperatura. Ela apresenta três camadas: epiderme, derme e tecido conjuntivo subcutâneo.
Qualquer interrupção na continuidade da pele representa uma ferida. As feridas podem variar em espessura, pois algumas lesam a pele apenas superficialmente e outras podem até atingir tecidos profundos. A cicatrização da ferida consiste na restauração da continuidade.
O tratamento de uma ferida e a assepsia cuidadosa têm como objetivo evitar ou diminuir os riscos de complicações decorrentes, bem como facilitar o processo de cicatrização.
A preocupação com os curativos das feridas é antiga e vários agentes podem ser utilizados, no entanto é fundamental uma análise detalhada da ferida para a escolha do curativo adequado.

Classificação das feridas

As feridas podem ser classificadas de três formas diferentes: de acordo com a maneira como foram produzidas, de acordo com o grau de contaminação e de acordo com o comprometimento tecidual.
Quanto ao mecanismo de lesão as feridas podem ser descritas como incisas, contusas, lacerantes ou perfurantes.
As feridas incisas ou cirúrgicas são aquelas produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas geralmente são fechadas por suturas.
As feridas contusas são produzidas por objeto rombo e são caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema.
As feridas laceradas são aquelas com margens irregulares como as produzidas por vidro ou arame farpado.
As feridas perfurantes são caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Um exemplo são as feridas feitas por bala ou ponta de faca.
Quanto ao grau de contaminação, as feridas podem ser limpas, limpas-contaminadas, contaminadas ou sujas e infectadas.
Feridas limpas são aquelas que não apresentam inflamação e em que não são atingidos os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário.
Feridas limpas-contaminadas são aquelas nas quais os tratos respiratório, alimentar ou urinário são atingidos, porém em condições controladas.
As feridas contaminadas incluem feridas acidentais, recentes e abertas e cirurgias em que a técnica asséptica não foi respeitada devidamente.
Feridas infectadas ou sujas são aquelas nas quais os microorganismos já estavam presentes antes da lesão.

Fisiologia: cicatrização das feridas

Vários processos celulares contínuos contribuem para a restauração da ferida: regeneração celular, proliferação celular e produção de colágeno. A resposta do tecido às lesões passa por três estágios parcialmente sobrepostos:
• fase inflamatória ou exsudativa;
• fase proliferativa ou regenerativa;
• fase reparativa ou de maturação.

I) Fase inflamatória ou exsudativa

Dura cerca de 72 horas e corresponde à ativação do sistema de coagulação sangüínea e à liberação de vários mediadores, tais como fator de ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina e fatores do complemento entre outros. Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor.

II) Fase proliferativa ou regenerativa

Pode durar de 1 a 14 dias e se caracteriza pela formação do tecido de granulação. Nesta fase o colágeno é o principal componente do tecido conjuntivo reposto, por isso a vitamina C auxilia muito nesse processo metabólico da cicatrização da ferida.

III) Fase reparativa ou de maturação

Durante esta última fase da cicatrização a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas. Nesta fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis meses.

Tipos de cicatrização

A maneira pela qual uma ferida é fechada ou " deixada" fechar é essencial para o processo de cicatrização. Existem três formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar que dependem da quantidade de tecido perdido ou danificado e da presença ou não de infecção, são elas:

Primeira intenção
Segunda intenção
Terceira intenção

Primeira intenção (união primária) - este tipo de cicatrização ocorre quando as bordas da ferida são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e edema mínimo. Quando as feridas cicatrizam-se por primeira intenção, a formação de tecido de granulação não é visível.

Segunda intenção (granulação) - Neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção. O processo de reparo, neste caso, é mais complicado e demorado. Esse método de reparo é também denominado cicatrização por granulação, pois no abscesso formam-se brotos minúsculos chamados granulações.
Terceira intenção (sutura secundária) - caso uma ferida não tenha sido suturada inicialmente ou as suras se romperam e a ferida tem que ser novamente suturada. Isso é feito pelo cirurgião que, após a drenagem do material, promove a aproximação das bordas.

Fatores que influenciam a cicatrização das feridas

I) Perfusão de Tecidos e Oxigenação

Doenças que alteram o fluxo sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo. Essas condições prejudicam a capacidade do organismo em transportar células de defesa e antibióticos administrados, o que dificulta o processo de cicatrização. O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à disfunção pulmonar o que reduz a aporte de oxigênio para as células e dificulta a cura da ferida.

II) Localização da Ferida

Feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente das aquelas em áreas menos irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas, joelhos).

III) Corpo Estranho na Ferida

Implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais, materiais de curativo ou qualquer outro corpo estranho pode retardar o processo de cicatrização, por serem inertes.

IV) Corpo Estranho na Ferida

Os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem reduzir a cicatrização de feridas, pois diminuem a resposta imune normal à lesão. Eles podem interferir na síntese protéica ou divisão celular, agindo, diretamente na produção de colágeno. Além disso podem tornar a cicatriz mais frágil, aumentando a atividade da colagenase.
Deve-se também evitar o uso de antimicrobianos nas feridas.

V) Nutrição

Uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação. As carências de proteína e de vitamina C são as mais importantes pois afetam diretamente a síntese do colágeno.

VI) Hemorragia

O acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso provoca dor e lentifica o processo de cicatrização.

VII) Edema e Obstrução Linfática

Dificultam a cicatrização pois diminuem o fluxo sangüíneo e o metabolismo do tecido, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo inflamação.

VIII) Infecção

A infecção é definida como uma concentração bacteriana superior a 105. Colonização da ferida não deve ser confundida com infecção. A colonização ocorre quando a ferida é mantida livre de tecido necrótico e/ ou material estranho e é controlada pela ação de neutrófilos e macrófagos.
Já a infecção ocorre quando há uma alta concentração bacteriana, tecido local comprometido (escara, necrose ou corpo estranho) é comprometimento generalizado do paciente.

IX) Idade do Paciente

O envelhecimento torna os tecidos menos elásticos e menos resistentes o que dificulta a cura de uma ferida.

X) Hiperatividade do Paciente

A hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrização.

Técnicas de curativos, cicatrização e controle de infecção

Um bom curativo começa com uma boa preparação do carro de curativos. Este deve ser completamente limpo. Deve-se verificar a validade de todo o material a ser utilizado. Quando houver suspeita sobre a esterilidade do material que deve ser estéril, este deve ser considerado não estéril e ser descartado. Deve verificar ainda se os pacotes estão bem lacrados e dobrados corretamente.
O próximo passo é um preparo adequado do paciente. Este deve ser avisado previamente que o curativo será trocado, sendo a troca um procedimento simples e que pode causar pequeno desconforto. Os curativos não devem ser trocados no horário das refeições. Se o paciente estiver numa enfermaria, deve-se usar cortinas para garantir a privacidade do paciente. Este deve ser informado da melhora da ferida. Esses métodos melhoram a colaboração do paciente durante a troca do curativo, que será mais rápida e eficiente.
A lavação das mãos com água e sabão, que deve ser feita antes e depois de cada curativo. O instrumental a ser utilizado deve ser esterilizado; deve ser composto de pelo menos uma pinça anatômica, duas hemostáticas e um pacote de gazina; e toda a manipulação deve ser feita através de pinças e gazes, evitando o contato direto e conseqüentemente menor risco de infecção.
Deve ser feita uma limpeza da pele adjacente à ferida, utilizando uma solução que contenha sabão, para desengordurar a área, o que removerá alguns patógenos e vai também melhorar a fixação do curativo à pele. A limpeza deve ser feita da área menos contaminada para a área mais contaminada, evitando-se movimentos de vaivém Nas feridas cirúrgicas, a área mais contaminada é a pele localizada ao redor da ferida, enquanto que nas feridas infectadas a área mais contaminada é a do interior da ferida.
Deve-se remover as crostas e os detritos com cuidado; lavar a ferida com soro fisiológico em jato, ou com PVPI aquoso (em feridas infectadas, quando houver sujidade e no local de inserção dos cateteres centrais); por fim fixar o curativo com atadura ou esparadrapo.
Em certos locais o esparadrapo não deve ser utilizado, devido à mobilidade (articulações), presença de pêlos (couro cabeludo) ou secreções. Nesses locais devem-se utilizar ataduras. Esta vede ser colocada de maneira que não afrouxe nem comprima em demasia. O enfaixamento dos membros deve iniciar-se da região dista para a proximal e não deve trazer nenhum tipo de desconforto ao paciente.
O esparadrapo deve ser inicialmente colocado sobre o centro do curativo e, então, pressionando suavemente para baixo em ambas as direções. Com isso evita-se o tracionamento excessivo da pele e futuras lesões.
O esparadrapo deve ser fixado sobre uma área limpa, isenta de pêlos, desengordurada e seca; deve-se pincelar a pele com tintura de benjoim antes de colocar o esparadrapo. As bordas do esparadrapo devem ultrapassar a borda livre do curativo em 3 a 5 cm; a aderência do curativo à pele deve ser completa e sem dobras. Nas articulações o esparadrapo deve ser colocado em ângulos retos, em direção ao movimento.
Durante a execução do curativo, as pinças devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a contaminação; deve-se usar cada gaze uma só vez e evitar conversar durante o procedimento técnico.
Os procedimentos para realização do curativo, devem ser estabelecidos de acordo com a função do curativo e o grau de contaminação do local.
Obedecendo as características acima descritas, existem os seguintes tipos de curativos padronizados:

Curativo limpo

Ferida limpa e fechada
O curativo limpo e seco deve ser mantido oclusivo por 24 horas.
Após este período, a incisão pode ser exposta e lavada com água e sabão.
Utilizar PVP-I tópico somente para ablação dos pontos.

Curativo com dreno

O curativo do dreno deve ser realizado separado do da incisão e o primeiro a ser realizado será sempre o do local menos contaminado.
O curativo com drenos deve ser mantido limpo e seco. Isto significa que o número de trocas está diretamente relacionado com a quantidade de drenagem.
Se houver incisão limpa e fechada, o curativo deve ser mantido oclusivo por 24 horas e após este período poderá permanecer exposta e lavada com água e sabão.
Sistemas de drenagem aberta (p.e. penrose ou tubulares), devem ser mantidos ocluídos com bolsa estéril ou com gaze estéril por 72 horas. Após este período, a manutenção da bolsa estéril fica a critério médico.
Alfinetes não são indicados como meio de evitar mobilização dos drenos penrose, pois enferrujam facilmente e propiciam a colonização do local.
A mobilização do dreno fica a critério médico.
Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o banho.

Curativo contaminado

Estas normas são para feridas infectadas e feridas abertas ou com perda de substância, com ou sem infecção. Por estarem abertas, estas lesões são altamente susceptíveis à contaminação exógena.

O curativo deve ser oclusivo e mantido limpo e seco.
O número de trocas do curativo está diretamente relacionado à quantidade de drenagem, devendo ser trocado sempre que úmido para evitar colonização.
O curativo deve ser protegido durante o banho.
A limpeza da ferida deve ser mecânica com solução fisiológica estéril.
A anti-sepsia deve ser realizada com PVP-I tópico.
As soluções anti-sépticas degermantes são contra-indicadas em feridas abertas, pois os tensoativos afetam a permeabilidade das membranas celulares, produzem hemólise e são absorvidos pelas proteínas, interferindo prejudicialmente no processo cicatricial.
Gaze vaselinada estéril é recomendada nos casos em que há necessidade de prevenir aderência nos tecidos.
Em feridas com drenagem purulenta deve ser coletada cultura semanal (swab), para monitorização microbiológica.

Conceitos do curativo

É um meio que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida, quando necessário, com finalidade de promover a rápida cicatrização e prevenir contaminação e infecção.

1. Objetivos:

Tratar e prevenir infecções; eliminar os fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização e prolongam a convalescência, aumentando os custos do tratamento; diminuir infecções cruzadas, através de técnicas e procedimentos corretos

2. Finalidades:

Remover corpos estranhos
Reaproximar bordas separadas
Proteger a ferida contra contaminação e infecções
Promover hemostasia
Preencher espaço morto e evitar a formação de sero-hematomas
Favorecer a aplicação de medicação tópica
Fazer desbridamento mecânico e remover tecido necrótico
Reduzir o edema
Absorver exsudato e edema
Manter a umidade da superfície da ferida
Fornecer isolamento térmico
Proteger a cicatrização da ferida
Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida
Dar conforto psicológico
Diminuir a intensidade da dor.
Para que se faça a escolha de um curativo adequado é essencial uma avaliação criteriosa da ferida. Essa análise deve incluir : condições físicas, idade e medicamentos; localização anatômica da ferida; forma, tamanho, profundidade , bordas, presença de tecido de granulação, presença e quantidade de tecido necrótico e presença de drenagem na ferida.

Conceitos nos tipos de curativos

O tipo de curativo varia com a natureza, a localização e o tamanho da ferida. Em alguns casos é necessária compressão; em outros, lavagem com soluções fisiológicas ou anti-sépticos. Alguns exigem imobilização com faixas elásticas ou mesmo gesso. Nos curativos de orifícios de drenagem de fístulas entéricas, a proteção da pele sã em torno da ferida é o objetivo principal.
A seleção de um curativo é feita com base em suas propriedades físicas de proteção e manutenção de medicamentos e/ou enzimas em contato com a ferida.
Ainda não surgiu o curativo ideal, mas um curativo bem feito pode resultar em uma cicatrização melhor, tanto estática como funcional

1. Semi-Oclusivo

Este tipo de curativo é absorvente e comumente é utilizado em feridas cirúrgicas. Ele tem várias vantagens

Permite a exposição da ferida ao ar;
Absorve exsudato da ferida;
Isola o exsudato da pele saudável adjacente

2. Oclusivo

Não permite a passagem de ar ou fluidos, seno uma barreira contra bactérias. Tem como vantagens:

Vedar a ferida, a fim de impedir pneumotórax;
Impede a perda de fluidos
Promove o isolamento térmico e de terminações nervosas
Impede a formação de crostas

3. Compressivo

É utilizado para reduzir o fluxo sangüíneo, ou promover estase, e ajudar na aproximação das extremidades do ferimento.

4. Sutura com fita adesiva

Após limpeza da ferida, as bordas do tecido seccionado são unidas e fixa-se a fita adesiva, Este tipo de curativo é apropriado para cortes superficiais e de pequena extensão.

5. Curativos Abertos

São realizados em ferimentos descobertos e que não tem necessidade de serem ocluídos. Algumas feridas cirúrgicas (após 24 horas), cortes pequenos ou escoriações, queimaduras etc. são exemplos deste tipo de curativo.

Conceitos na classificação dos curativos

Os curativos são classificados de acordo com suas características e propriedades. Curativos mais usados:

I) Alginatos

São sais de polímero natural, a ácido algínico, derivado da alga marrom. Suas fibras têm a capacidade de absorver a exsudação de feridas e convertê-las em gel. Sua capacidade de absorção é muito superior à do gel tradicional.

A) Características:

Conseguem absorver até 20 vezes o seu peso em fluidos – uma gaze absorve apenas de 3 a 4 vezes o seu peso.
Promovem ambientes úmidos, favoráveis à cicatrização – o gel se amolda ao contorno da ferida;
Auxiliam o desbridamento e ajudam a proteger o tecido novo;
Fazem o desbridamento autolítico do tecido macio ou crosta, mas não desbridam a ferida com excesso de tecido necrótico;
Propiciam a hemostase em feridas hemorrágicas;
Reduzem as trocas de curativos, são fáceis de aplicar e remover e preenchem o espaço morto.

B) Indicações

Os alginatos tem as seguinte indicações: 1 úlceras de pressão de estágios II a IV; 2 úlceras venosas; 3 feridas cirúrgicas ; 4 úlceras de diabetes ; 5 queimaduras ; 6 escoriações e lacerações e escaras.
Antes de aplicar o curativo com alginatos, deve-se lavar a ferida com soro fisiológico. Secar a pele ao redor, mas não secar o leito da ferida. Adequar o curativo ao tamanho da ferida e aparar, quando necessário. Cobrir o alginato como curativo adequado e fixar no local. Não deixar por mais de sete dias. Trocar quando o exsudato atingir o curativo secundário. Limpar a ferida com soro fisiológico 0,9% antes de aplicar um novo curativo.
O curativo com alginatos pode ser usado em feridas infectadas, desde que seja trocado pelo menos uma vez ao dia, enquanto a infecção estiver presente. A freqüência da troca do curativo deve ser avaliada de acordo com a evolução da ferida.

II) Hidrocolóide

Formado por uma placa de espuma de poliuretano e /ou partículas de polímero que vão constituir os grânulos ou pasta e uma matriz adesiva de polímeros elastoméricos, na qual estão imersos três hidrocolóides (gelatina, pectina e carboximetil-celulose sódica).
Apresenta-se sob três formas:

Placa de poliuretano
Pasta
Grânulos

A placa de poliuretano, a pasta e os grânulos conferem ao curativo a propriedade de atuar como uma barreira oclusiva frente aos gases, líquidos e bactérias. Promovem proteção mecânica à ferida. Ao entrarem em contato com o exsudato da ferida, absorvem e convertem a estrutura em gel. Esse gel apresenta um pH ligeiramente ácido, com caráter bacteriostático. A presença do hidrocolóide cria um meio úmido que facilita a cicatrização e o umedecimento das terminações nervosas levando a um alívio da dor. Ele acelera a reepitelização e evita as possíveis lesões dos tecidos nas trocas de curativos. Também estimula a ação de enzimas desbridantes do organismo e facilita o desenvolvimento do tecido de granulação.

III) Placa de Poliuretano

Prevenção de escara de decúbito;
Úlceras de decúbito – estágios I e II;
Úlceras com estase venosa;
Úlceras arteriais e diabéticas;
Queimaduras;
Feridas sem infecção; e
Abrasões e esfolados superficiais.
Placa: é utilizada em feridas não-infectadas profundas e altamente exsudativas.

A) Cuidados na sua Utilização:

Devem ser observados os seguinte cuidados em relação ao hidrocolóide:
Antes de aplicar o curativo, lavar a ferida com soro fisiológico 0,9%;
O tamanho do curativo deve se adequar à ferida; e
A freqüência da troca deve ser avaliada acordo com a evolução da ferida, podendo permanecer por até sete dias.

Biofill




BioFill age com rapidez nos diversos tratamentos de lesões cutâneas como queimaduras, úlceras isquêmicas, áreas doadoras de enxertos, cortes profundos, entre outros. A película protege a região afetada como um verdadeiro substituto da pele, possibilitando a formação da pele natural do paciente.
Os curativos tradicionais não são uma barreira bacteriana eficaz e necessitam de trocas diárias - quando arrancados acabam por remover a pele em formação. O BioFill não precisa ser trocado, desde que não haja contaminação. O produto é uma eficiente barreira bacteriana, possibilitando a recuperação da área afetada sem interrupções criando um meio ambiente ideal para a regeneração da pele.
No Brasil já existem vários trabalhos médicos publicados a respeito da utilização do produto com sucesso, que podem ser encontrados na RBC - Revista Brasileira de cirurgia.

Requer poucos cuidados:

BioFill é extremamente fino e flexível. Uma vez aplicado no ferimento, permite com facilidade que você vista suas roupas sem incômodo algum
BioFill adere firmemente à pele, permitindo que o paciente possa executar tarefas diárias sem problema de perder a aderência.
Paciente pode até mesmo tomar banho com o BioFill, desde que não haja contato direto com a água.
Caso, ao tomar banho, o BioFill fique úmido, pode secá-lo logo em seguida com o uso de um simples secador de cabelo ou o calor de uma lâmpada.
Casos em que o Biofill age com eficácia (Indicações)
Úlceras crônicas em pé diabético
Úlceras Isquêmica
Queimaduras de 2º grau
Queimaduras de 3º grau
Área doadora de enxerto
Dermoabrasão/Peelling

O BioFill não tem contra-indicações, podendo ser aplicado pelo próprio paciente em casa. É indicado para qualquer caso de lesão da pele, inclusive nas úlceras isquêmicas e em queimaduras. Nos casos de queimaduras de terceiro grau muito extensas, o produto pode ser usado para preparar o leito destas queimaduras para receberem enxertos de pele do próprio paciente, além de ser utilizado nas áreas doadoras dos enxertos.
A estrutura de microfibra de celulose que isola a ferida do meio, possibilita o crescimento natural da pele do paciente e conseqüentemente a cicatrização da ferida em curto espaço de tempo em relação aos tratamentos convencionais.
Mesmo em arranhões comuns, o BioFill pode ser usado como protetor da área afetada. A pele irá se regenerar deixando o mínimo de cicatriz.

Modo de aplicação

Observe rigorosamente todas as medidas de assepsia da área afetada, quando necessário desbride o ferimento retirando os tecidos desvitalizados. Só então retire BioFill da embalagem.
Coloque BioFill sobre a lesão. A película deverá recobrir toda a área cruenta em aproximadamente 1 centímetro além de sua borda.
Em casos onde seja necessário o uso de duas ou mais unidades de BioFill, sobreponha com margem de 1 centímetro uma película sobre a outra.
Para obter completa aderência de BioFill, à lesão, remova eventuais bolhas de ar e secreções que ali permaneçam, através de suave compressão com gaze umedecida em soro fisiológico.
Após obter completa aderência de BioFill à área cruenta, recorte as bordas livres da película.
É importante que o paciente permaneça em repouso por 20 a 30 minutos, para que a película fique seca.